心源性肺水肿：机制和治疗——重症专家观点
河北衡医院重症医学科
刘帅译王金荣校
重症行者翻译组
综述目的
总结目前对心源性肺水肿病理生理学的认识、病因和治疗
最新发现
肺水肿的病理生理学和分类，比过去流体静力学和渗透性的二分法更复杂。目前正在深入研究肺泡液体清除机制及影响清除率的因素，以寻找治疗策略。患者需要早期稳定氧合和通气支持，最好使用经鼻高流量吸氧或无创通气，而超声心动图和其他检测可以很快找到原因。
摘要
治疗尽早开始，评估持续进行，多管齐下。心源性肺水肿的一般治疗包括利尿剂、可能需要的吗啡、经常使用的硝酸盐。适时应用新方法——如奈西立肽、大剂量血管扩张剂、米力农和血管加压素受体拮抗剂——但需要更大的临床试验。
前言
本综述更新了有关心源性肺水肿的知识。肺水肿定义为肺间质和/或肺实质肺泡腔中的液体增加。水肿液可以是漏出性的——蛋白质、细胞或介质不增加，或渗出性或出血性——伴蛋白质水平升高。自Laennec以来，肺水肿已引起心脏病学家、肺病学家和生理学家的兴趣，并有书籍摘要和综述发表，但在过去十年中文献很少。本综述侧重于急性肺水肿而非慢性，且主要是心源性水肿。
临床表现
急性肺水肿常表现为静息下呼吸困难，逐渐进展，伴呼吸急促、心动过速和相对低氧血症。大约一半的急性心脏衰竭患者有慢性心脏衰竭病史，肺部查体可能会有湿罗音，但这些并非肺水肿的特异表现和原因。周围支气管受累可能引起喘息（“心源性哮喘”）。如果继发心源性休克会出现低血压。但如果左室（LV）功能良好，由于应激和内源性儿茶酚胺水平升高，常出现高血压。如果水肿严重，患者常有咳嗽，咳泡沫或粉红色痰。颈静脉压难以测量，可以正常或增加。出现S3奔马律对于心源性肺水肿而言相对特异，但灵敏度低。重点检查与瓣膜狭窄或反流一致的心脏杂音，或右心衰竭体征非常重要。高乳酸血症可能与严重低氧血症相伴出现，特别是低血压和外周灌注不良者。
急性肺水肿的病理生理学和病因
正常肺泡有一极薄的液体内层，但不会阻碍气体交换。由于毛细管静水压和胶体渗透压梯度的共同作用，Starling力促使少量流体和溶质从肺泡毛细血管流出，进入肺间质。支气管血管周围淋巴管负责清除液体并具有清除潜力。肺泡上皮细胞之间紧密连接是保持肺泡相对干燥的主要因素。
传统上急性肺水肿分为两类：肺毛细血管压力升高（PCP）伴血气屏障正常（流体静力学）和肺泡毛细血管通透性增加（渗漏）。后者胸水与血清白蛋白比例较高，可能与细胞或出血有关。急性心源性和/或容量超负荷性肺水肿通常由于左房压或左室舒张末压（分别为LAP和LVEDP）增大，导致肺静脉压增加。LAP高（＞25mmHg）时肺水增加。在慢性左心衰竭中，淋巴回流的适应性增加和/或前毛细血管前小动脉的增宽和收缩，可在一定程度上防止急性肺水肿。子宫平滑肌抑制药（静脉注射特布他林和β肾上腺素受体激动剂）和嗜铬细胞瘤使肺静脉收缩多于动脉收缩，从而增加PCP。渗透性水肿通常发生在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中。
某些临床情况很难简单地分类或呈现混合性。突发性高PCP可破坏极薄的肺泡毛细血管壁，导致高蛋白、出血性肺水肿。可发生在急性二尖瓣反流伴乳头肌坏死或腱索撕裂。二尖瓣狭窄患者或妊娠期剧烈运动很少发生。急性肺水肿伴突发性神经损害，可能是由于神经介导的肺静脉严重收缩和短暂的高PCP引起的“爆发性”损伤。PCP能够迅速恢复正常，但水肿液是富含蛋白质的
目前认为，通过肺泡上皮细胞顶端氨基离子敏感钠通道和基底外侧钠泵的联合作用，激活上皮离子转运是解决肺泡水肿的主要机制。在疾病中，活动性液体吸收可被多种激素、介质和细胞因子改变和上调。大多数心源性肺水肿患者肺泡液清除率维持稳定或升高，而大多数ARDS患者肺泡液清除率降低。迄今为止，吸入或静脉注射β肾上腺素能激动剂治疗ARDS患者的临床试验尚未显示出益处。
诊断评估
急性心脏衰竭和/或肺水肿的心源性原因见表1。低心输出量（CO）的心源性休克LVEDP和LAP通常升高，引起急性肺水肿。对于不明原因的严重肺水肿，迅速将心源性与其他原因区分开来是非常困难的，需要系统的方法。呼吸短促、低氧血症和胸部X线异常虽然常见，但无特异性。快速获得高质量的病史是非常重要的，尤其是心肺疾病和危险因素。
心电图(EKGs)对于寻找心肌梗死、缺血、心房异常或心包疾病的迹象至关重要。心律失常也可能导致肺水肿。房颤可降低心输出量和加重水肿，可能是由于心室率高而充盈不足和/或心房搏动丧失所致。超声心动图是最有帮助的早期检查手段之一，可以评估瓣膜、收缩、舒张心室功能和心包异常。舒张功能障碍可能很难发现。在重症监护病房(ICU)合并急性低氧呼吸衰竭和弥漫性胸片异常的患者中，心脏和胸部超声联合检查有助于区分心源性水肿和ARDS或其他原因。左室功能下降、下腔静脉(IVC)最小直径(23mm)、左侧胸腔积液(20mm)有利于心源性水肿。胸部超声上存在B线(彗尾或火箭征)反映了胸膜下小叶间隔液体增厚。序贯床边胸部超声可以评估严重程度和监测心源性水肿的分辨率，提供预后信息。
与ARDS不同的是，心源性水肿的胸部X线特征包括心脏增大和/或血管蒂增宽，水肿集中或均匀分布、支气管周围狭窄、无支气管充气征和胸腔积液。ARDS胸部CT不具备定性鉴别特征，随着病变区域融合和肺含气量的减少，磨玻璃样改变更加严重。
连续测量肌钙蛋白水平对于评估心肌缺血和梗死非常重要。脑钠肽（BNP或NT-ProBNP）水平升高提示心脏衰竭是导致非危重患者肺水肿的原因，而低水平脑钠肽则认为心脏衰竭不太可能，但存在一个不确定的中间范围。如果精神状态异常，应行毒素筛查、电解质和血清渗透压检查。
胸腔穿刺术可以帮助确认胸腔积液是由心脏衰竭引起的，因为引起漏出液的原因相对较少——心脏衰竭、低蛋白血症、肾病综合征、Meigs综合征、甲状腺功能减退症和结节病。心脏衰竭通过有效利尿可将漏出液转化为渗出液。
肺动脉置管测量肺动脉阻塞压曾是急性肺水肿、尤其是低血压患者的常见诊断和管理工具。由于缺乏生存获益的证据，目前使用较少，但它可以根据CO、每搏量、PCP和血管阻力来合理管理ICU肺水肿患者。在不稳定的ICU患者中，根据Fick方程计算的CO和每搏量往往不可靠。较新的半侵入方法监测血管外肺水和肺血管通透性指数，尚未证实生存获益。目前正在积极研究监测肺水肿液体量随时间变化的新技术。生物阻抗使用频率依赖性的电阻对抗低能量电流（在盐和水中比在空气中传播更好），急性心脏衰竭后的阻抗引导治疗可以减少慢性心脏衰竭的并发症。改进的非侵入性监测技术是可能改善预后的。
心源性肺水肿的一般治疗
急性肺水肿是致命性急症，需要快速、同时进行诊断和治疗。治疗一定程度上取决于具体病因。常见的合并症和/或并发症也需要紧急治疗，包括感染，酸血症和肾功能障碍。
氧疗和通气支持
氧疗
确保充足的氧合至关重要，目标是氧饱和度迅速达到95％和/或动脉氧分压超过70mmHg，使红细胞近乎完全氧合。缺氧可能会影响肺泡水肿液清除，但高氧同样有害。在非气管插管或正压通气情况下，可经鼻导管、面罩或非重复呼吸储氧面罩供氧。对于无高碳酸血症的急性低氧型呼吸衰竭患者，与面罩吸氧或双水平气道正压通气（BiPAP）相比，使用经鼻高流量吸氧可降低病死率和插管率。动脉血气用以评估氧合（调整肺泡通气量和PaCO2）、酸碱失调和酸血症。
正压通气
肺水肿时，呼吸做功和耗氧量增加多达20倍。像心肌一样，心内膜没有灌注;可能导致乳酸性酸中毒，对心脏的这种生理影响可以通过无创通气(NIV)、改善氧和和通气得到部分缓解。NIV选择包括面罩或鼻罩通气、气管插管和头盔通气。持续气道正压（CPAP）提供稳定的正压水平，无需额外的吸气“推力”来增加潮气量和肺膨胀。相比之下，Bi-PAP能够增加潮气量，但许多患者存在幽闭恐惧症且不能忍受密封面罩的长时间紧压，难以有效咳嗽、清除分泌物，容易误吸。Bi-PAP禁用于无法气道保护和/或精神状态异常的患者。气管插管是保证有效通气的最安全方式，但插管会减少咳嗽并增加院内肺炎的风险。头盔通气是一种利用在颈部和胸部密封的透明塑料头盔通气的新型方式，能够减少ARDS患者的插管风险，并已成功用于心源性水肿。正压通气可减少全身静脉回流和LV后负荷，间接利于肺水肿。
NIV极易启动，无须技术要求和用于插管的其他药物，可将气管内插管作为后备选项。许多研究表明，CPAP、Bi-PAP能够改善心源性肺水肿患者的氧合，减少呼吸做功和插管需求。然而，最严重的病人NIV可能会失败，特别是那些LV射血分数非常低、BNP水平非常高、乳酸水平升高和液体已经负平衡的人。加拿大重症监护协会不建议患有休克或急性冠脉综合征、需要急诊重建血运的心源性水肿患者使用NIV。NIV是一种有效的临时措施，可以减少或延迟插管的需要，前提是可以采用其他有效的治疗方法。
几十年来，气管插管机械通气一直是严重呼吸衰竭的标准治疗方法。对于ARDS患者，限制潮气量（Vt）和稳定气道压（或平台）可改善预后，但尚不确定一个人只需要减少一个或两者兼顾。对于大多数通气患者而言，日常Vt已经由10-15ml/kg下降至8-10ml/kg理想体重,后者是心源性水肿的合理初始设置。
呼气末正压（PEEP）可以改善心脏功能，通常范围是5-10cmH2O。PEEP不直接减少血管外肺水，但可改善氧合。PEEP维持肺泡扩张，当肺容积下降时可减少肺塌陷，避免肺不张和由此引起的分流性低氧。扩张的肺泡和肺容积使肺泡之间空隙区域增加，形成了一个“抽吸泵”，将肺水吸引到这个淋巴起源的部位。PEEP的血液动力学效应可以减少肺毛细血管的液体净流出量。PEEP水平过高可能会导致肺泡过度膨胀或损伤肺泡，并可能减少通气良好肺泡的灌注，而不利于氧合。
利尿疗法
利尿减轻心脏前负荷，一直是治疗肺水肿的主要手段，尤其是失代偿性心脏衰竭，因为它可以减少血管外肺水并改善氧合。建议尽早静脉使用袢利尿剂，可降低病死率。初始剂量应该基于患者既往是否用过或长期使用利尿剂。持续应用袢利尿剂和利尿剂联合治疗最近受到青睐。但在急性失代偿性心脏衰竭患者的大型临床试验中，持续输注或每12h一次呋塞米，患者症状或血清肌酐无显著差异。更高剂量导致利尿作用更强、全身症状改善更明显而血肌酐水平不恶化。一项对10项随机对照试验的荟萃分析发现，持续输注利尿剂可显著减轻体重，但在排尿量、电解质失衡、耳毒性、心脏或全因死亡率方面没有差异。在针对急性心脏衰竭的ASCEND-HF利尿剂研究中，对利尿剂反应差者，更易出现低血压，预后更差，并且加用奈西立肽也未能改善利尿效果。同样，加用低剂量多巴胺不会改善预后或呋塞米的效果。虽然连续输注利尿剂的益处还不确定，但Cochrane评价发现连续输注时尿量更多，耳毒性低于间断高剂量推注。实现显著净利尿和减轻体重的目标是合理的，大多数心脏衰竭指南推荐其为必不可少的早期治疗措施。如需达到这些中间目标，进行输液或联合治疗是合理的。
呋塞米也是一种静脉扩张剂，可以在利尿发生之前迅速减少静脉回流。然而，交感神经和肾素-血管紧张素系统激活可以抵消一部分益处。
减少前和/或后负荷
最近一些综述，对不同原因急性心脏衰竭的治疗进行了详细的探讨。
血管扩张剂
除硝普盐外，硝酸盐通常用于急性心脏衰竭伴发心源性水肿，因为能够减少前负荷，小幅减轻后负荷，特别是高血压和肺水肿。由于存在一定低血压风险，应密切监测血压。一些专家建议经常重复大剂量静脉注射硝酸盐，在静脉注射前使用舌下硝酸盐作为初始治疗。其他人不以为然，继续使用静脉注射硝酸盐作为辅助治疗，因为预后是否能够改善尚未得到证实。总的来说，硝酸盐作为联合治疗的一部分具有潜在益处，特别是对于正常血压和高血压患者。
与其他硝酸盐不同，硝普盐是一种非常有效的动静脉血管扩张剂。对于急性心肌梗死、心输出量低和LV充盈压高的患者，硝普盐的益处可追溯到20世纪70年代。在这种情况下它仍然有用，但需要用动脉导管连续监测动脉压。
血管扩张剂可降低肺血管阻力，影响通气-血流比值和氧合。
内皮素拮抗剂是令人欣慰的，因为内皮素是有效的血管收缩剂。拮抗剂可降低肺和全身血管阻力，改善心输出量和降低肺毛细血管压力。
吗啡和阿片类药物
静脉注射吗啡已成为急性心源性肺水肿的标准治疗方法，它可减少前负荷，并在一定程度上降低后负荷和心率。还可以缓解焦虑、交感神经过度兴奋和血清儿茶酚胺水平，从而降低后负荷和心肌耗氧量。然而，阿片类药物也会抑制呼吸驱动，在急诊室应该谨慎使用，可能会增加ICU入院和/或机械通气的需要。
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂可以减少前负荷和后负荷，对肺水肿和高血压有效。初始治疗通常静脉使用低剂量短效药物。如果耐受性良好，则可以使用长效和口服药剂。长期治疗可改善急性心肌梗死和心脏衰竭患者的病死率。
物理方法
旋转式止血带用于减少急性心脏衰竭和肺水肿患者的静脉回流。虽然还未在对照试验中证实，但可能有一些疗效。对于非低血压患者，让患者坐起来、双腿悬垂可能会有所帮助。
利钠肽
奈西立肽、重组人BNP和其他同类药物，与有效的动静脉血管扩张剂和利尿药物联合使用。患者常有轻度呼吸困难。奈西立肽可增加CO、降低PCP和血管阻力。年一项大型研究，比较奈西立肽和静脉注射硝酸盐治疗急性充血性心脏衰竭，发现奈西立肽是有效的，但有一个统计趋势是奈西立肽组的死亡率增加。目前，奈西立肽还不是一线药物，不用于急性心肌缺血或梗死的患者。
改善心输出量
肌力药和变力扩血管药物
多巴胺和多巴酚丁胺虽是正性肌力药，但会增加心肌耗氧和心律失常。临床试验尚未确定能改善预后。米力农是一种磷酸二酯酶-3抑制剂，可增加心肌收缩力，同时扩张全身血管和肺血管床。虽然疗效尚未得到证实，但理论上，对于严重左室功能不全和低心输出量的肺水肿患者，可能有帮助。
钙增敏剂是一种新型药物，旨在增加肌钙蛋白-钙的结合，来增强心肌收缩力，治疗心脏衰竭。左西孟旦可通过降低血管阻力和肺毛细血管压来增加CO。大多数研究都是针对低CO的慢性心脏衰竭患者，在急性心脏衰竭中的作用需要更好的定义，目前没有试验证明有生存获益。
其他方法
心律失常治疗和/或房室再同步
快速型心律失常缩短LV充盈时间，提高LAP并降低CO。反过来，心房颤动、快速房性心律失常或窦性心动过速，可由高LAP或交感神经刺激引起。静脉注射β受体阻滞剂、地高辛或紧急心脏复律可阻止这种情况。在轻度低血压患者中，静脉输注短效、可逆的β受体阻滞剂，可判断心动过速降低心输出量和血压的程度。对于房颤、血流动力学相对稳定的快速心室反应患者，地高辛可能非常有用。如果患者不稳定伴低血压，那么心脏电复律不应延迟太久。对于特定的左室功能低下和心房收缩不规律患者，房室序贯起搏器可能有帮助。
肾脏替代疗法
对于肺水肿和难治性容量过负荷、严重代谢性酸中毒（pH＜7.20）、难治性低氧血症和/或持续性高钾血症，应考虑肾脏替代疗法。可以使用常规血液透析，除非患者有低血压、离子交换树脂支持或不耐受常规血液透析。后者通常通过净流体清除来实现。
特殊的肺水肿
一过性肺水肿
患者有时出现急性严重肺水肿，似乎是心源性的，而不是ARDS、过敏反应或全身毛细血管渗漏综合征的局部表现。这种戏剧性表现的特点是LVEDP急剧增加。有时这是任何心肺疾病的最初表现，但某些患者反复发作可能令人费解。病情可能会很快改善，使诊断更加混乱。尽管缺乏大型临床研究，但在一项小型研究中，心肌缺血或急性高血压是一过性肺水肿最常见的诱发因素。相关病因包括：间歇性心肌缺血伴舒张功能障碍或短暂性二尖瓣关闭不全（如乳头肌功能障碍）、交感风暴型急性肺水肿、急性高血压心源性肺水肿、急性嗜铬细胞瘤和双侧动脉粥样硬化性肾血管疾病（Pickering综合症）。确定一过性肺水肿的原因对于治疗非常重要，例如，当动脉粥样硬化性肾动脉狭窄成为原因时，血运重建能够显著提高生存率。阻塞性睡眠呼吸暂停也会导致夜间偶发性肺水肿。
射血分数保留的急性舒张功能障碍
舒张功能不全伴LV松弛和充盈能力下降，是心源性肺水肿的传统公认因素，常常是主要原因。后者出现急性肺水肿，而射血分数保留。舒张功能障碍通常包括左室舒张时间延长、左室僵硬度增加和LVEDP升高。慢性舒张功能障碍可能是由于慢性高血压引起的心肌肥厚、肥厚性心肌病或心肌梗死后剩余正常心肌重构等所致。非常见原因包括缩窄性心包炎、限制性心肌病和瓣膜功能不全。心肌缺血可导致舒张功能障碍快速发病，可能引起急性肺水肿。慢性高血压患者可出现急性肺水肿，并可能复发。常见诱因有急性高血压、静脉输液过负荷和/或心房颤动。慢性肾功能衰竭患者由于慢性高血压和液体超负荷，而处于高风险中。超声心动图多普勒是关键的诊断技术。
Takotsubo综合症
这种可逆的综合征通常由急性情绪或生理应激诱发，呈急性发作、伴胸痛和呼吸困难。超声心动图显示心尖和心室中部功能下降，心尖呈气球样改变，LV射血分数严重下降。典型表现包括心电图异常伴心前区ST段抬高，以及肌钙蛋白水平升高。应排除冠状动脉疾病、嗜铬细胞瘤、颅内出血、近期急性颅脑外伤或其他心肌疾病。小部分患者出现心源性休克或室性心律失常。潜在原因包括儿茶酚胺水平升高和神经源性交感神经过度激活。相对稳定的患者应使用β受体阻滞剂治疗高血压和/或心动过速。不稳定的患者，米力农可能有用。心源性休克，可考虑临时使用体外膜肺氧合（ECMO）或其他经皮机械循环支持装置。
急性毒素和药物相关的心肌病
罕见的急性肺水肿是由药物或毒素引起的，包括氯胺酮和蝎子毒液。后者的治疗包括抗蛇毒血清、通气和血液动力学支持。
妊娠期急性肺水肿
肺水肿是孕产妇死亡的常见原因，妊娠期发生率为0.1-0.5％。多数发生在产前，如果复发，死亡率高达8％。过去24h液体过负荷是一个重要的诱发因素，发生在大约三分之一的患者中。正常妊娠生理学包括CO、血容量、心率增加，血管阻力和胶体渗透压下降，容易发生肺水肿。无高血压的肺水肿可由以下因素引起：保胎药、医源性静脉输液、潜在的心脏病、败血症、妊娠相关性心肌病或羊水栓塞。硫酸镁、静脉输液和皮质类固醇已被视作肺水肿的诱因。
高血压肺水肿可与妊娠期高血压、先兆子痫或慢性高血压妇女发生先兆子痫有关。先兆子痫的女性急性肺水肿发生率高达3％，通常发生在产后。除非担心胎盘灌注不足，否则应谨慎使用液体。如果产前子痫发生肺水肿，应考虑紧急分娩。在这人群中，优先考虑降血压和使用利尿剂与硝酸盐治疗肺水肿。对于严重的高血压和肺水肿，需要考虑硝普盐。
结论
急性心源性水肿虽是一种相对常见的致命性疾病，但由于病因较多以及新疗法效果的不确定性，其仍然是一种挑战性疾病。
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本文编辑：佚名
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