导语
肺血栓栓塞症(PTE)起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高，因此早期识别PTE至关重要。
当前PTE的最终确诊依赖于「金标准」检查，但在临床工作中因各种原因，其应用性低，故本文主要从如何评估以及常用辅助检查方面来浅谈PTE的早期识别。
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危险因素
凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素，图1）均为PTE的危险因素。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，VTE发病率逐渐升高。
图1.Virchow三要素（人物肖像来源：维基百科）
表1.肺栓塞常见危险因素来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
识别PET第一步：先进行临床可能性评估
PTE临床表现形式多样，缺乏特异性（仅约20%的患者出现典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血），其最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促（表2）。
表2.PTE常见症状与体征来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
基于危险因素和临床表现已制定出多种PTE临床可能性评分表，目前常用简化版Wells评分和修订版Geneva评分量表（表3）。
表3.简化版Wells评分和修订版Geneva评分量表来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
以上评估结果为低度可能时：
可应用肺栓塞排除标准（PulmonaryEmbolismRule-OutCriteria，PERC，表4），评分为0分时，PTE可能性1%，无需进行D–二聚体等相关检查。
表4.PER
PERC的安全性已被Freund等证实。需注意的是PERC仅适用于低度可能的患者。
识别PET第二步：疑似肺栓塞者，按照以下流程图进行评估
近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的YEARS方案。
图2.YEARS方案（图片来自Lancet）
常用的7个辅助检查及如何评估
1.D–二聚体
D–二聚体的影响因素众多，其作用主要用于排除PTE。D-二聚体水平μg/L，可基本排除急性PTE。
目前常用经年龄调整的D-二聚体临界值（50岁患者为年龄(岁)×10μg/L）来提高老年患者的诊断特异性。
2.动脉血气分析
尽管40%PTE患者的动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者的肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）正常,但这也从侧面说明大部分PTE患者的动脉血气分析会发生异常，这为我们PTE疑诊提供了线索。
PTE患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。7月22号《整脊手法结合影像临床实践培训班》内附视频-河南站
P(A-a)O2(mmHg)=PAO2–PaO2
PAO2=FiO2（Patm–PH2O）–PaCO2/0.8
FiO2：吸入氧浓度，Patm：大气压，PH2O:水蒸气压
可简化为：P(A-a)O2(mmHg)=–1.25PaCO2–PaO
不吸烟年轻人P(A-a)O2正常值为5～10mmHg，正常情况下P(A-a)O2随年龄增长而增加，每10年增加1mmHg，一个保守评估P(A-a)O2正常值方法为：P(A-a)O2正常值=（年龄/4）+4。
3.心电图
PTE的心电图表现形式多样，可表现为：窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1～V4导联T波改变和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等，典型的SⅠQⅢTⅢ在临床上少见。
鉴于此，年Daniel等基于心电图表现建立起简便易行的21分心电图积分法（表5），通过心电图识别PTE的病理生理改变，并指出心电图得分≥10分时，提示重度肺动脉高压（敏感性23.5%，特异性97.7%）。
年Tossi等的研究表明，心电图得分≥3分时，提示右心室功能不全（敏感性76%，特异性82%）。
表5.Danniel心电图评分
此外，一些新的心电图参数也可提示存在PTE（图3）。
RS段时间延长可预测肺栓塞，切值为64.20ms时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为85.3%、79.4%。V1和V6导联间QTc差值≥20ms在诊断PTE方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为82.2%、.0%、.0%。
图3.心电图参数示意图（来源：Medicine(Baltimore)）
4.胸部X线片
大多数PTE患者的胸部X线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。
需注意的是，以下罕见的典型胸部X线征象高度提示PTE。Westermark征（图4，局部血管纹理减少）、Hampton’shump征（图5，肺内楔形实变影）和Palla征（图5，右下肺动脉扩张）。
图4.Westermark征（图片来自NEJM）
图5.Hampton’shump征(长箭头)和Palla征（短箭头）（图片来自Circulation）
5.超声心动图
超声心动图可提示诊断、对PTE进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（表6）。
表6.超声心动图直接征象和间接征象
图6.超声征象（来源：EchocardiographyintheEvaluationofPulmonaryEmbolism.CardiolRev）
图7.超声征象（来源：EchocardiographyintheEvaluationofPulmonaryEmbolism.CardiolRev）
当疑似PTE患者的超声心动图出现以上表现时，需警惕存在PTE。
Kurzyna等的研究结果表明，单独应用60～60征、McConnell‘s征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为25%和19%、特异性分别为94%和%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率（敏感性36%、特异性94%）。
6.加压静脉超声成像
加压静脉超声成像（CUS）可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓，故一般我们首选CUS诊断DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据（图7）。
图8.CUS示意图（CFA:股总动脉；CFV：股总静脉；GSV：大隐静脉；LT：左侧（图片来自哈里森内科学20版））
7.肺部超声
肺部超声（lungultrasound,LUS）可能会显示典型的周围型PTE表现：
胸膜下楔形或圆形（楔形多见），界限清楚，大小约5-30mm的低回声病灶，平均每名患者有2.5个该病灶，可伴少量胸腔积液。
该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少，血栓事件发生几分钟内，肺部充满液体。年肺脏超声国际联合会声明当有CTPA禁忌症或不能检查时，建议将LUS应用于可疑肺栓塞患者（图8）。
LUS诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达87%、83.0%。
图9.肺部超声示意图（来源UltrasoundMedBiol）
临床医师可通过识别危险因素、做好PTE临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别PTE。
参考文献：
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本文编辑：佚名
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