*仅供医学专业人士参考
近日，JAMAInternalMedicine杂志发表了一篇心电图挑战病例，介绍了1例一过性ST段抬高、QTc间期延长的持续胸痛教学病例，一起来看看吧。
病例介绍
50岁高血压患者，因持续的胸痛（30分钟）就诊。
除血压升高至/mmHg以外，其他生命体征均正常。
实验室结果均在正常范围内（血常规、血清电解质、肾脏和肝脏指标、肌钙蛋白I和D二聚体水平）。
入院时的心电图（ECG）如图A所示。考虑诊断为急性心肌梗死，予mg阿司匹林和mg氯吡格雷口服。
急诊冠状动脉造影结果正常。冠状动脉造影后，重复心电图（图B）显示窦性心律，无明显ST-T偏移。
虽然心电图结果显示病情有了明显改善，但患者的胸痛仍持续存在。在接下来的8小时内，多次复测心电图无明显改变，肌钙蛋白I水平正常。然而，D二聚体水平显著增高（10.2μg/mL）。
问题
如何解释该患者的ECG？考虑患者的诊断是？
解答
入院心电图提示窦性节律，I、II、aVL、aVF导联的ST段抬高、异常T波以及aVR导联ST段压低，随后出现异常的直立“T波”。QTc间期ms。
实际上，这些心电图改变是由右侧桡动脉搏动引起的。
临床诊疗过程
结合患者持续胸痛病史、高血压未控制、D二聚体增高的情况，进一步完善了胸部CTA检查，结果显示为B型主动脉夹层。随后患者接受了主动脉支架植入术，手术顺利，患者10天后出院。
讨论
由血栓引起冠状动脉闭塞的急性心肌梗死（AMI），心电图表现为ST段抬高（STE，ST-segmentelevation），但AMI不是STE的唯一原因。
心电图STE的鉴别诊断包括：AMI、早期复极、左心室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎、高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞。此外，心电图伪差也能导致心电图STE，尤其是在无症状患者常见。
上述病例误诊的原因，可能是不熟悉由动脉脉冲引起的心电图图形、以及患者具有急性持续性胸痛和一些冠心病的危险因素所致。
一般情况下，桡动脉掌侧支沿肱桡肌内侧缘走形，视为“正常走形”的桡动脉。然而，这例患者的桡动脉走行并不典型。在前臂远端典型的桡动脉搏动出现的部位，并未触及桡动脉搏动。仔细查体发现了一条皮下动脉，走行于解剖鼻烟壶的表面。
当电极置于桡动脉搏动位置时，由于电极在桡动脉收缩搏动期间与患者皮肤间歇性接触，ECG记录到伪影。根据Einthoven三角形理论，导联I比较的是右臂和左臂之间的电差异，导联II比较的是右臂和左腿之间的电差异，导联III比较的是左臂和左腿之间的电差异。
通常，未连接到受干扰源影响的电极的导联，不会出现图形变异。大多数心电图设备记录导联I和II，然后根据这两个导联数据计算其他肢体导联数据。当一个肢导联电极受到干扰源影响时，不仅会导致相应的导联图形变异，还会影响其他肢导联图形（与动脉波动无关的肢导联除外）。因此，如果左臂电极受到影响，只有II导联图形正常（因为II导联比较的是右臂和左腿之间的电差异）。
类似地，如果右臂电极受到影响，只有III导联图形正常。如果左腿电极受到影响，只有I导联图形正常。在这个病例中，患者的右臂电极是干扰源，因此III导联正常。
值得注意的是，肢导联心电图伪差也会影响胸导联图形，因为构成单导联的负极是通过一个简单的电阻网络连接3个肢导联而产生的，从获取全身的平均电位。因此，当单个肢导线存在信号干扰源时，只有1个肢导联不会受到影响。此外，该导联只会是3个肢导联（I、II和III）之一。事实上，如果仔细观察该患者的胸导联，可以在V1至V6导联（图A，箭头所示）中发现轻微的T波倒置（实际上是带有伪差的TP段）。
此外，仔细分析初始ECG能揭示ST-T改变和心动周期之间的密切关系（每个心动周期都可以看到伪差），这表明伪差和心动周期有关。这名患者重复的心电图正常（右臂电极放置在右桡动脉远端），进一步支持了动脉搏动造成心电图伪差的诊断。
要点回顾
心电图伪差也能导致STE，尤其是无症状患者，应警惕可能存在心电图伪差。
仅单个肢导联存在干扰信号时，只有1个导联（I、II或III导联）的图形正常不受干扰
如果左臂电极受到影响，唯一正常的肢导联生将是II导联。
如果右臂电极受到影响，唯一正常的肢导联生将是III导联。
如果左腿电极受到影响，唯一正常的肢导联生将是I导联。
文献来源：
TransientST-SegmentElevationandQTcIntervalProlongationinaPatientWithPersistentChestPain.JAMAInternMed.;(12):-.doi:10./jamainternmed...
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