专家经验如何处理妊娠合并室上速

考虑到药物对胎儿的影响，妊娠期妇女用药问题一直处于艰难困境。近期，来自美国梅奥诊所的Asirvatham医生和VaibhavVaidya医生分享了妊娠合并室上速的诊疗方案，全文发表在PracticeUpdate网站上。

妊娠合并心律失常可诱发心血管疾病，其中心悸是一种常见的症状，ECG和动态ECG监测可用于确定这些症状是否与心律失常相关。妊娠合并室上速（SVT）患者与普通室上速患者的鉴别诊断类似，具体包括房室结折返型心动过速（AVNRT）、房室折返型心动过速（AVRT）、房颤或房扑。妊娠期间，循环血量增加，形成高动力型循环，诱发室上速发作。室上速可发生于心脏结构正常的妊娠患者，也可发生于结构异常心脏病的妊娠患者，包括瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病或者先天性心脏病。

诊疗妊娠合并室上速患者需收集详细病史和体格检查结果。重点需注意室上速发生的持续时间和频率、心脏症状（如胸痛、呼吸困难、端坐呼吸和晕厥）、既往史和个人史（如酒精、药物和咖啡因的摄入）。体格检查有助于检测心衰或结构性心脏病。

心动过速和窦性心律时的ECG有助于鉴别诊断特异起源的室上速。同时，也应该注意ECG上明显的预激和心房增大的表现。对于诊断妊娠合并结构性心脏病患者，超声心动图也是安全有效的诊断工具。实验室检查应包括贫血、电解质失衡和甲状腺功能方面的评估指标。

对于血流动力学不稳定的室上速患者，应进行直流电复律。然而，电复律也可增加胎儿心律失常的风险，所以也需行胎儿监测。对于血流动力学稳定的AVNRT或AVRT患者，迷走神经刺激（如Valsalva刺激和颈动脉窦按摩）是首选治疗方案。腺苷的半衰期比较短，静脉注射腺苷也不一定会对胎儿造成伤害，是合适的次选治疗药物。

房室结传导阻滞剂可作为三线治疗药物。房室结传导阻滞剂中，地高辛用于妊娠期妇女较安全，钙离子阻滞剂（如维拉帕米）次之。在充分考虑子宫内生长限制影响的前提下，β受体阻滞剂（除了阿替洛尔）可用于中晚妊娠期。阿替洛尔应避免用于妊娠期患者。房室结阻滞剂也可用于预防AVNRT和AVRT。

房室结阻滞剂可有效地控制房颤发作时的心率。心律失常的治疗药物（包括氟卡尼和索他洛尔）可用于妊娠患者控制心律。瓣膜病变的房颤患者或者非瓣膜病变的房颤患者（高CHADS2VASc分数）有卒中的风险，所以妊娠患者应该持续使用抗凝药物（通常与肝素联合应用），即使在分娩期间也不可中断。

目前，有报告称妊娠期间可在非透视的情况下行导管消融，如心脏内超声心动图和电解剖图。导管消融也可作为高级治疗中心治疗频发和有症状性的复发。

由于药物相关毒性对母亲和胎儿的影响，妊娠期室上速的管理有一定的难度，由于透视的问题，也增加了导管消融手术的难度。退一步说，为了避免陷入妊娠患者管理心律失常的困境，有妊娠计划的育龄期女性心律失常患者应适当考虑手术治疗，如导管消融术。