年8月20日，第五届宁波市医学会心脏电生理与起搏分会学术年会暨第七届“书心剑律”中国青年医师论坛期间，美敦力“智汇心活力”病例分享大赛全国路演宁波站在富邦大酒店隆重召开，医院陈晓敏院长和储慧民教授、医院江隆福教授共同担任大赛主席。浙江大医院郑良荣教授、医院储慧民教授以医院的陈朝峰教授为广大听众带来了精彩的主题演讲和病例介绍。《门诊》杂志为您带来现场报道。
郑良荣：近距放电，激情四射
——美敦力四极电极新技术介绍
演讲嘉宾郑良荣教授介绍了一款美敦力最新的CRT设备VivaQuadCRT-D。在CRT治疗过程中，从植入到患者管理都存在很多问题，如：患者选择的复杂性、静脉解剖的多变性、左室阈值的变化导致CRT治疗丧失或发生膈神经刺激（PNS）以及心衰管理问题（依从性差，并发症影响，缺失患者随访）等。这些问题使得约1/3的患者无法从CRT治疗中完全获益，其中最重要的因素可能是AV间期的优化以及导线植入的位置。于是，美敦力四极导线（AdvancedQuadripolarLead）应运而生。AdvancedQuadripolarLead为适应患者不同的解剖形态提供了3种型号不同的导线选择，所有电极均包含激素使PCTs（起搏捕获阈值）更稳定，且与美敦力亚选择鞘管兼容，短双极电极间距选项则可有效避免PNS。VivaQuadCRT-D包含的另一项重要技术VectorExpress，可在2分钟内自动完成16种可选择起搏向量的测试，利用LVCM技术确定起搏阈值。AP后起搏LV，在预计心房自身下传的VS前出现右室感知事件，则说明左室夺获，以此确定左室起搏阈值。VivaQuadCRT-D独有的AdaptivCRT算法，能提前激动左室，融合右室自身传导，维持房室结功能，每分钟自动优化AV间期和VV间期，通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性。HRS专家共识首次推荐AV/VV间期优化功能，该算法可以以自动的方式替代人工（超声指导下）的器械参数优化流程。临床试验证实，AdaptivCRT安全有效，反应率提高12％，减少44％右室起搏，AF减少46％，HF住院率和死亡率减少21％，30天再入院率减少40％。最后，郑教授总结了VivaQuadCRT-D具有多项优势：包含激素的短双极电极间距的四极LV电极导线，达到期望的起搏位点和避免膈神经刺激；替代耗时的手动多种向量测试，2分钟内为患者选择最优的起搏向量；根据患者实际心律计算最合适的AV、VV间期，临床获益显著。江隆福教授对四极电极的模式予以肯定，对AdaptivCRT模式所带的再入院以及死亡率的减少，能够计算最佳AV、VV间期，以及通过与左室同步减少右室不必要起搏也表示认可。
储慧民：极致之选——SureScan?核磁兼容起搏系统介绍
储慧民教授介绍了AdvisaDRMRI?SureScan?，一款兼容全身核磁扫描起搏、提供临床治疗以及疾病管理一体化全面解决方案的系统。全身起搏临床治疗包括MVP?生理性起搏、ReactiveATPAT/AF治疗以及SureScan?兼容全身MRI。首先是MVP的心室起搏管理，对房室传导良好，可避免心室起搏，如房室传导阻滞，则维持房室同步。SAVE-PACe研究表明，SearchAV（＋）、MVP功能可以减少40%持续性房颤发生的风险；年ESC指南也提出，对于需要双腔起搏的患者，当有自身房室传导时，需要程控起搏器来尽量减少心室起搏比例；IDEAL研究也证实，病窦综合征（无房室传导阻滞）、Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞和间歇的Ⅲ度房室传导阻滞患者在减少右室起搏比例方面，MVP功能优于SearchAV＋功能。其次，该起搏系统具有ReactiveATPAT/AF治疗功能。临床中发现，即使对于偶发房颤患者，仍有很大比例发生规整性房速事件，很多规整性房性心动过速可以被无痛的抗心动过速起搏（ATP）治疗中止。经验证，ATP治疗可用于快速、无痛治疗房性心律失常，使之恢复窦性节律；MINERVA临床研究证实，最小化右心室起搏可避免房颤以及心衰。与标准双腔起博治疗相比，DDDRP＋MVP能有效降低26％的死亡、心血管住院率和永久性房颤风险，降低61％房速进展为永久性房颤风险。在心房的全面管理中，包括维持稳定节律的心房超速起搏，抑制房早、房早后自适应调整起搏间期，帮助消除短－长－短间期，以及房颤事件结束后发放心房超速起搏稳定心房节律，抑制早期复发性房颤。最后，在大于65岁的起搏器植入患者中，约有86％罹患多种需行MRI检查的合并症。所以，随着MRI检查的需求不断增加，能否兼容MRI成为起搏器选择的一项重要因素。AdvisaDRMRI?SureScan?起搏系统无扫描部位限制，主、被动MRI兼容电极齐备，选择方便、灵活，是首个同时通过CFDA/FDA/CE认证，兼容全身MRI扫描,其中A3DR01/MRI/已通过FDA3.0T的认证。至于全身起搏管理，包括AT/AF诊断、OptiVol?心衰管理以及MyCareLink?远程随访。首先，植入起搏器或ICD的患者4年内发生AT/AF的几率超过50％，AT/AF诊断功能能发现隐匿性AF患者，采取相应的药物治疗，减小因AF引起的风险，并指导已知AF患者的药物治疗，如通过房颤负荷的改变调整用药。其次，在美国每年有超过万初诊心衰患者住院，心衰反复住院与死亡率增加有关，OptiVol通过测量经胸阻抗变化预测心衰发生及恶化情况，急性心衰事件敏感性达76％，假阳性率则远远低于体重预测方法；同时，OptiVol还可联合其他的常用心衰诊断方法识别心衰患者危险分层。最后，借助MyCarelink网络功能，把全方位的房性心律失常和诊断数据出送给医生，实现起搏器远程随访。针对储慧民教授的介绍，陈晓敏院长表示，起搏器设备在不断更新，功能也日趋完善，生理性起搏能检测起搏顺序、模式、间期，选择优化方案，减少右心室起搏，降低AF以及HF的发生率。兼容MRI的功能可以在全身扫描中使用，随着MRI检查需求的增加，相信这将是90％以上患者的选择。
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实战分享，病例分析陈朝峰：CRT术中导丝＋Amplatz导管解决CS开口变异1例陈朝峰教授带来了1例完美解决CS开口变异的病例。患者为一名69岁男性，因发现心电图异常就诊。吸烟50年，既往无重大疾病史。入院心电图显示窦性心律，LBBB，QRS波为ms。超声心动图示左心扩大，左室7.1cm；左室功能不全SimEF明显下降26％，心功能Ⅲ级。入院诊断为扩张型心肌病、左心扩大、病窦综合征、Ⅱ度到高度传导阻滞，完全性左束支传导阻滞、左心功能不全。患者入院经优化抗心衰药物治疗后，植入心脏再同步治疗起搏器CRT-P（由于患者经济原因，不考虑植入CRT-D）。术中CS开口畸形，但十极电极支撑性差，外鞘不能顺利进入CS，多次尝试使用电生理十极电极寻找CS均以失败告终。后改用导丝＋Amplatz导管组合，借助Amplatz导管的支撑作用，成功将外鞘推送至CS内，术后QRS波明显缩短，为ms。CRT手术的第一步是寻找CS，术中CS比较常见的畸形有CS开口位置较高、CS成角锐利、瓣膜阻挡鞘管或电极导线推送等问题。通过这一病例可以发现，心衰患者由于心脏发生重塑，导致CS开口存在变异，不在传统位置，给临床医生手术造成极大困难，因此需要采用不同的策略。针对该病例，储慧民教授表示，临床中冠状静脉窦发生解剖变异增加了导丝进入的难度，所以要做好术前预案，以应对术中可能会出现的各种突发状况。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
“在此，感谢专家们与我们分享电生理植入医疗器械的最新成果与临床应用经验。临床需求推动医疗器械的发明创新，希望不断革新的技术成果能为患者带来更多、更好的医疗获益，这是我们共同的梦想。“智汇心活力”病例分享大赛全国路演宁波站暂告一个段落，但还有更精彩的病例在等待着被发现。敬请期待！
”END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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本文编辑：佚名
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